Fecha visita
Hora inicial
Hora final
Dane sede
Nombre sede
Dane Institución
Nombre institución
Municipio
Zona
Modalidad
Segmento
Operador
Contrato
Matriculados
Focalización sede
Atendidos
Número operación
Cédula Interventor
Nombre Interventor
#
Nombre completo del estudiante
Edad
Grado
Nombre acudiente
Parentesco
Telefóno de contacto
Vómito SI NO
Dolor abdominal SI NO
Dolor de cabeza SI NO
Diarrea SI NO
Fiebre SI NO
Nauseas SI NO
Mareos SI NO
Otros sintomas
Recibe Atención Médica SI NO
Fecha atención médica
Observaciones Médicas (incapacidad, hosptitalización, etc)
El etudiante asiste con normalidad SI NO
La inasistencia del estudiante está relacionada con el evento del sintoma? SI NO
Observaciones
Observaciones generales