#

Nombre completo del estudiante

Edad

Grado

Nombre acudiente

Parentesco

Telefóno de contacto

Fecha de consumo

Hora de consumo

Fecha de inico de sintomas

Hora de inico de sintomas

Vómito SI NO

Dolor abdominal SI NO

Dolor de cabeza SI NO

Diarrea SI NO

Fiebre SI NO

Nauseas SI NO

Mareos SI NO

Otros sintomas

Recibe Atención Médica SI NO

Observaciones Médicas (incapacidad, hosptitalización, etc)

Consumo SI NO

Indique el expendio (Tienda escolar, maquina expendedora, venta de alimentos por zonas externas, comercializacón de alimentos por estudiantes)

Alimentos consumidos

Fecha de consumo

Hora de consumo

Alimentos consumidos

Donde consumió los alimentos? (casa, restaurante, tienda de barrio, ventas ambulantes)

Que personas de su entorno famliar consumieron los alimentos?

Algún miembro de su entorno familiar presenta los mismos sintomas?